Proiect "Testare Babeș Papanicolau în mediu lichid"

Inscriere in proiect
Vă rugăm să aveți în vedere intervalul minim de timp de la ultima recoltare Babeș Papanicolau sau HPV,
recomandat pentru obținerera unui rezultat medical concludent, înainte de a parcurge etapele de mai jos.
Date personale APLICANT:
NUME Prenume:
         (NUME cu litere mari spatiu Prenume - Nu folositi diacritice!)
*  
Date Personale:
 CNP: *          Varsta:          Sex: 
Date C.I.:
 Serie Nr.: *         Valabil pana la (zz.ll.aaaa):

Domiciliu:
 Domiciliul din CI este in Bucuresti?:

Viza de resedinta (zz.ll.aaaa)     De la :      Pana la:

*  		Domiciliul din CI:

Domiciliul Resedinta (Numai domiciliu din Bucuresti):
*  		Sector:  
Corespondenta:

*
*  		E-mail: (confirmati introducand inca o data)

 Telefon:  
*

Unitati medicale afiliate
Recoltarea se va efectua doar în centrul/ele de recoltare ale unității afiliate.
1. - 
Aici trebuie sa incarcati documentele cerute: (max. 2MB !)
- se selecteaza fisierul cu "BROWSE", apoi "UPLOAD";
- aceeasi procedura pentru fiecare tip de document cerut;
- dupa ce ati completat toate datele, apasati "TRIMITE".
Vizualizare fisiere:
- Anexa 1 (Cererea solicitantului)

- Anexa 2 (Indicatia medicala)
    Eliberată cu cel mult 30 de zile anterior datei de înscriere în proiect.


- C.I. (Inclusiv verso cu viza de resedinta, daca e cazul)

  
    Sunt de acord ca datele mele personale sa fie prelucrate conform GDPR (RGPD-UE) Nr. 679/2016 de catre ASSMB si procesatorul informatic in vederea derularii proiectului!
Informatii suplimentare gasiti AICI.
*  
    Sunt de acord cu termenii si conditiile reguamentului, pentru implementarea proiectului!
Informatii suplimentare gasiti AICI.
*  
    Sunt de acord cu privire la asumarea platii cheltuielilor care depasesc valoarea sprijinului financiar acordat prin proiect!
Informatii suplimentare gasiti AICI.
*  
    Sunt de acord cu privire la asumarea termenului maxim de 30 zile de la data primirii deciziei de aprobare, pentru efectuarea serviciilor si procedurilor medicale de care beneficiez in cadrul proiectului!
*  
    Sunt de acord cu privire la asumare termenului de maximum 10 (zece) zile calendaristice de la data comunicării prin e-mail a aprobării dosarului, pentru prezentarea la sediul A.S.S.M.B. din Bd. Ion Mihalache nr. 11–13, Sector 1, București, în vederea semnării Contractului de acordare a sprijinului financiar și a ridicării Deciziei de aprobare în original; neprezentarea atrage pierderea dreptului de a beneficia de testarea Babeș Papanicolau în mediu lichid acordată prin proiect.
*  
    Sunt de acord sa primesc pe adresa de e-mail informatii despre proiectele in domeniul sanatatii desfasurate de ASSMB!
Verificare CAPTCHA:    
* - Campuri obligatorii

Cunoscand sanctiunile prevazute la Art. 322 si Art. 323 si Art. 326 din Codul Penal, aplicate faptei de fals si uz de fals, declar pe propria raspundere ca datele sunt corecte si complete!